Приложение N 5. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
(с изменениями от 26 августа 2013 г.)

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ N 3

      О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ ВЫПЛАТЫ

             НА ПРОВЕДЕНИЕ РЕМОНТА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМОВ,

                 ПРИНАДЛЕЖАЩИХ ЧЛЕНАМ СЕМЕЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

                         ПОТЕРЯВШИХ КОРМИЛЬЦА"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выплате средств на проведение ремонта

                       индивидуального жилого дома

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                 от гражданина(ки) ______________________

                                                          (ф.и.о.)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:_____________

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                    (данные документа, удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                 личность заявителя, серия, номер, кем и

                                 ________________________________________

                                               когда выдан)

                                 тел. ___________________________________

     Прошу   выплатить   мне   как    члену семьи сотрудника, потерявшему

кормильца,   в   соответствии   с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального

закона  "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов

исполнительной   власти  и внесении изменений в отдельные законодательные

акты Российской Федерации"   и   постановлением  Правительства Российской

Федерации   от   27 мая  2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения

проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей

военнослужащих,  сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации,

учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной   системы, федеральной

противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по

контролю   за    оборотом   наркотических средств и психотропных веществ,

таможенных   органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства

на   проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     С  Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых

федеральных    органов    исполнительной    власти и внесении изменений в

отдельные    законодательные    акты    Российской Федерации" и Правилами

обеспечения  проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих

членам    семей    военнослужащих,    сотрудников  органов внутренних дел

Российской     Федерации,    учреждений и органов уголовно-исполнительной

системы,    федеральной    противопожарной     службы     Государственной

противопожарной   службы,   органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской, потерявшим

кормильца,   утвержденными     постановлением   Правительства  Российской

Федерации    от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен (а) и обязуюсь соблюдать

установленные требования.

     Подтверждаю,     что    сведения,      сообщенные    мной   и  всеми

нижеподписавшимися    членами     семьи,    в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке

               Российской Федерации или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав   семьи   (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право

на   получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома,

принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

     1) ______________________________ __________________________________

               (степень родства)                  (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ______ N ______ выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     ________________ ____________________________

         (дата)           (подпись члена семьи)

     Заполняется   для    детей-инвалидов   в    возрасте  старше 18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт установления

инвалидности,   наименование  органа, выдавшего указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей    в   возрасте   до 23 лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях   по    очной   форме обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес. ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) ____________________ ____________________________________________

          (степень родства)                  (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ______ N ______ выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте    старше 18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего факт  установления

инвалидности,   наименование   органа, выдавшего указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до 23 лет,  обучающихся в

образовательных    учреждениях   по    очной форме обучения.  Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ________________ ____________________________

          (дата)         (подпись члена семьи)

     3) _____________________ ___________________________________________

          (степень родства)                   (ф.и.о.)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ______ N ______ выдан _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

     Проживает по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей-инвалидов   в   возрасте   старше  18 лет.

Указываются   реквизиты   документа,   подтверждающего  факт установления

инвалидности,   наименование   органа, выдавшего указанный документ, дата

выдачи, серия и номер.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется   для   детей   в   возрасте   до  23 лет, обучающихся в

образовательных   учреждениях   по   очной   форме  обучения. Указывается

наименование общеобразовательного учреждения, почтовый адрес.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ________________ ____________________________

         (дата)          (подпись члена семьи)

     ________________ ____________________________

         (дата)           (подпись заявителя)