Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                            Начальнику

                                            управления социальной защиты

                                            населения города (района)

                                            ____________________________

                                            ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

________________________________________ N ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________ дата выдачи ___________________,

тел. ________________

являясь награжденным нагрудным знаком "________________________________",

                                  (указать наименование нагрудного знака)

дата издания приказа Министерства здравоохранения  и социального развития

РФ о награждении нагрудным знаком ______________ N приказа ______________

прошу назначить  мне ежегодную денежную выплату  в соответствии со ст. 11

закона Российской Федерации  "О  донорстве крови  и  ее  компонентов"  от

09.06.1993 N 5142-1.

Ежегодную денежную выплату прошу выплачивать  (отметить  выбранный способ

выплаты):

/-\ через отделение почтовой связи;

\-/

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\-/

/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________

\-/ ____________________________________________________________________.

     (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

Об изменениях,  влияющих  на выплату ежегодной денежной выплаты, обязуюсь

своевременно сообщить  в территориальное управление социальной защиты.  О

порядке прохождения ежегодной перерегистрации уведомлен(а).

__________________________                         ______________________

          дата                                        подпись заявителя

_________________________________________________________________________

                       Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ___ л, в т.ч.:

/-\ o паспорт, либо иной документ удостоверяющий личность (копия);

\-/

/-\ o удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" (копия);

\-/

/-\ o удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор СССР" (копия);

\-/

________________________________________________________________________.

     (указать иные документы, если они были приложены к заявлению)

принято ______________________________ и зарегистрировано под N _________

           (указать дату принятия заявления и способ подачи документов)

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)