Приложение 2.1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2.1.
(с изменениями от 16 января,
28 июня 2013 г.)

                                              В Управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении материальной помощи

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ _______ __________

                                      вид документа     серия     номер

______________________________________________________ __________________

                        кем выдан                         дата выдачи

Адрес по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

     Наименование    органа,   организации,  располагающих  сведениями  о

гражданах,    совместно   зарегистрированных  в  жилом  помещении,  форма

собственности жилищного фонда жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

          местонахождения, форма собственности - государственная,

                       муниципальная, частная, др.)

Прошу оказать материальную помощь

в размере __________________, т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации,

которую не могу преодолеть самостоятельно ______________________________.

Что нарушает жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю,  что  ранее  получал адресную социальную помощь  и  материальную

помощь __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

       (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден  о том,  что должен  представить  отчет  об  использовании

выделенных   мне  бюджетных  средств,  а  также  об  ответственности   за

достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений

и достоверность документов подтверждаю.

__________________________ ______________________

         (дата)                   (подпись)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. _______________ с приложением документов __________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)