Приложение N 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 10-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 28 декабря 2012 г., 28 июня 2013 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                                В управление социальной

                                                   защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                          реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______, серия ________ N ______________

кем выдан ________________________________, дата выдачи ________________,

удостоверение реабилитированного лица: серия _________, номер ___________

дата выдачи ______________, кем выдан ___________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _______________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _______________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________ Электронный адрес _____________________________

Прошу  осуществить  возмещение расходов  на  оплату проезда междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату производить:

/-\ через кредитную организацию, путем зачисления на личный счет ________

\-/ _____________________________________________________________________

      (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий и сумм мер

\-/ социальной поддержки

/-\ через отделение почтовой связи

\-/

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

Использовать  (передавать)  мои персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям),  с  целью предоставления в моих интересах различных видов

мер социальной поддержки (нужное отметить):

/-\ Разрешаю                       /-\ Не разрешаю

\-/                                \-/

"__" __________ 20___ г.                     ____________________________

         дата                                     подпись заявителя

"__" __________ 20___ г.               __________________________________

 дата принятия заявления               подпись лица, принявшего документы