Приложение 11. Извещение об отказе от подписания договора водопользования

Приложение 11
к Регламенту

     Бланк организации

Дата, исх. номер (при наличии)

                                          Директору

                                          департамента земельных ресурсов

                                          Администрации города

                                          _______________________________

                              Извещение

             об отказе от подписания договора водопользования

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

                           физического лица)

ИНН _______________________ КПП ___________________ ОГРН ________________

ОКПО ______________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ________________

ОКВЭД _____________________ ОКОНХ _________________

действующего на основании:

     устава

     положения

     иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий  государственную регистрацию  юридического  лица

______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (адрес) ________________________________________________

по заявлению вх. N __________ "___" ____________ 20__ г.

на предоставление водного объекта в пользование:

_________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

  (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой

                         в пользование акватории)

_________________________________________________________________________

           (географические координаты участка водопользования,

                        площадь акватории в )

для следующих заявленных целей:

_________________________________________________________________________

             (указывается цель использования водного объекта)

извещает об отказе от подписания договора водопользования.

                                             М.П. (для юридического лица)

"___" ____________ 20__ г.  _____________________________  ______________

        (дата)                         (Ф.И.О.)              (подпись)