Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к Регламенту
В Администрацию города Тюмени
Заявление
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина)
ИНН _______________________ КПП ___________________ ОГРН ________________
ОКПО ______________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ________________
ОКВЭД _____________________ ОКОНХ _________________
действующего на основании:
устава
положения
иное (указать вид документа) ______________________________________,
зарегистрированного
_________________________________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица
______________________________________________ "___" ____________ 20__ г.
(наименование и реквизиты документа)
выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес) ____________________________________
Банковские реквизиты ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
в лице __________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения
_______________________
паспорт серии _________ N ________________ код подразделения ___________,
_________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" ____________ 20__ г. ________________________________________
(когда и кем выдан)
адрес проживания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности ________________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона
или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"___" ____________ 20__ г., N в реестре _________________________________
по иным основаниям
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования: ___________________________ "__" _______ 20__ г.
(место заключения договора)
N ___________
Прошу
________________________________________________________________________,
(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования",
"расторгнуть договор водопользования")
в силу следующих причин:
1. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
2. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
3. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
4. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
5. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
6. _____________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора либо причина
расторжения договора)
Приложение:
1. Копия договора водопользования
2. Обосновывающие материалы:
2.1. ___________________________________________________________________;
2.2. ___________________________________________________________________;
2.3. ___________________________________________________________________;
2.4. ___________________________________________________________________;
2.5. ___________________________________________________________________;
2.6. ___________________________________________________________________.
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении,
достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"______" ___________________ 20___ г. "________" ч "__________" мин.
(дата и время подачи заявления)
_____________________/___________________________________________________
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.