Приложение 3. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 26 августа2013 г.)

Бланк территориального

отдела (сектора), организации

Дата составления акта

                                  Акт

               обследования условий жизни гражданина,

           выразившего желание стать опекуном или попечителем

           несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

              оставшихся без попечения родителей, в семью

               на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование __

_________________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                             рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет __________ кв. м, состоит из _________________________ комнат,

размер каждой комнаты: ________ кв. м, ___________ кв. м, ________ кв. м.

на ___ этаже в _______ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты   сухие,  светлые, проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

               с детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия   жизни  гражданина,  выразившего желание стать опекуном или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без   попечения   родителей,  в  семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах __________________

_________________________________________________________________________

         (удовлетворительные / неудовлетворительные с указанием

                       конкретных обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

________________________________________ ___________ ____________________

(должность руководителя территориального  (подпись)       (Ф.И.О.)

            отдела (сектора)

     М.П.