Приложение N 4. Заявление о перерасчете мер социальной поддержки по фактическому потреблению

Приложение N 4

                                                             Руководителю

                                         ________________________________

                              Заявление

   о перерасчете мер социальной поддержки по фактическому потреблению

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________________

______________________________________ с "___"_________20_________ года

место фактического проживания:___________________________________________

являюсь__________________________________________________________________

                       (льготная категория заявителя)

Прошу произвести перерасчет сумм мер социальной поддержки по фактическому

потреблению за ________квартал____________года

электрическая энергия

по лицевому счету (Т1)_____фактическое потребление электроэнергии____кв/ч

по лицевому счету (Т2)_____фактическое потребление электроэнергии____кв/ч

Платежные документы прилагаю.

/-\ предоставить в денежном выражении меры социальной поддержки на услуги

\-/ связи (проводной  телефон)  с  "_______"_____________20  года.  Копия

на оплату телефона прилагается.

/-\ предоставить  в  денежном  выражении  меры  социальной  поддержки  на

\-/ приобретение твердого топлива  (дрова,  уголь)  с  "_______" ________

20_ года. Прилагаю платежные документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

/-\ произвести перерасчет сумм мер социальной поддержки  по  фактическому

\-/ потреблению. Сообщаю, что  за ____ квартал _______  года  фактическое

потребление по показаниям приборов учета (счетчиков) составляет:

холодное водоснабжение*:______________горячее водоснабжение*_____________

центральное отопление*________________газоснабжение*_____________________

     *  при  заполнении обязательно указывается единица измерения (кВт/ч,

куб. м, кг и т.д.)

Платежные документы за указанные услуги за___квартал____года (абонентская

книжка и пр.) прилагаю.

Использовать (передавать)  мои  персональные  данные  другим  учреждениям

(организациям), с целью предоставления в моих интересах  различных  видов

мер социальной поддержки

        /-\   Разрешаю           /-\   Не разрешаю

        \-/                      \-/

     Подпись                     Расшифровка подписи

     Обязуюсь    при    изменении  сведений,  являвшихся  основанием  для

возмещения  расходов  на  оплату  услуг,  в  течение  двух  недель со дня

наступления     указанных    изменений    предоставить    информацию    в

_________________________.

     Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Я  согласен (а) на обработку и передачу моих персональных данных для

возмещения расходов на оплату жилья и коммунальных услуг, услуг связи.

Дата заполнения ____________                  Подпись заявителя__________

                             РАСПИСКА

Заявление________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

__________                          ________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)