Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 2

                                       В департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:

(согласно регистрации)__________________________________________________,

фактическое проживание__________________________________________________,

Телефон______________________Электронный адрес___________________________

______________________________ N_____________ серия ____________________,

                (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                        (когда, кем, дата выдачи)

     В  соответствии  с  Законом  Тюменской  области  от 07.10.1999 N 138

прошу  установить мне доплату к пенсии и сообщаю, что оплачиваемой работы

не  имею,  предпринимательской  деятельностью не занимаюсь. О поступлении

на  оплачиваемую  работу,  о  занятии  предпринимательской  деятельностью

обязуюсь  сообщить  в  управление  социальной  защиты  населения по месту

жительства.

     К заявлению прилагаю:

1. документы о государственных наградах:

а) _____________________________________________________________________;

б)______________________________________________________________________;

в)______________________________________________________________________;

2. Копию трудовой книжки на ___ листах.

     Сообщаю,  что  являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности)

в  соответствии  с  Федеральным  законом "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации"   ("О  государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской

Федерации") с ____________________________________

                (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):

- через почтовое отделение связи  /-\         по адресу регистрации   /-\

                                  \-/                                 \-/

                                              фактического проживания /-\

                                                                      \-/

- на счет в банке  /-\

                   \-/

номер счета ____________________________ БИК ____________________________

в банке__________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

___________________________    __________________________________________

 (дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии принято

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                            (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)