Приложение 2. Заявление на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Приложение 2
к Регламенту

                                             Начальнику управления

                                           социальной защиты населения

                                        _________________________________

                                           (наименование муниципального

                                            района, городского округа)

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О. директора Управления)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выдачу направления на медико-социальную экспертизу

Я, ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя,

                             когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

                    (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

Прошу направить меня  (инвалида,  ребенка-инвалида)  на медико-социальную

экспертизу   с  целью  разработки  (коррекции)  индивидуальной  программы

реабилитации

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (серия и номер документа, удостоверяющего личность инвалида,

                  ребенка-инвалида, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

         (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

              (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

(серия. номер справки об инвалидности, кем и когда выдана, на какой срок)

_________________________________________________________________________

       (номер, дата выдачи ИПР, кем и когда выдана, на какой срок)

_________________________________________________________________________

  (вид документа, подтверждающий льготную категорию гражданина, серия,

    номер, дата выдачи документа, кем выдан, срок действия документа)

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес места работы, должность ____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес образовательного учреждения, группа, класс, курс ___

_________________________________________________________________________

Семейное положение  (нужное  подчеркнуть): одинокий,  семейный,  ребенок-

сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей

Характеристика семьи  (нужное подчеркнуть):  полная,  полная многодетная,

неполная, неполная многодетная

Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец  (указать число  иждивенцев),

иждивенец, член семьи

Количество членов семьи ____________, в том числе детей _____________; из

числа членов семьи количество инвалидов: ____________, в том числе детей-

инвалидов: ____________

Вид жилья  (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната  в  коммунальной

квартире;  отдельная квартира;  собственный дом  (часть дома);  комната в

общежитии; жилое помещение  в учреждении  социального обслуживания;  иное

(указать) _______________________________________________________________

Наличие  в  жилье основных  видов  удобств  (нужное  подчеркнуть):  лифт,

мусоропровод,  горячая вода,  холодная вода, канализация,  ванная  (душ),

центральное  паровое  отопление,  печное отопление,  газ,  электричество,

телефон

Адрес электронной почты _________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", подписывая настоящее заявление,  я своей волей  и в

своем интересе предоставляю  специалисту  центра социального обслуживания

населения, территориального управления социальной  защиты населения право

на обработку  (в том числе сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу  (в том числе

трансграничную), обезличивание, блокирование и уничтожение)  указанных  в

настоящем  заявлении  моих персональных  данных,  в  том  числе данные  о

состоянии моего здоровья, заболеваниях, получения медико-реабилитационных

мероприятий,  при  этом такое  согласие дается  мною  специалисту  центра

социального    обслуживания   населения,   территориального    управления

социальной защиты населения на весь срок моей жизни и может быть отозвано

мною в любой момент времени путем передачи специалисту центра социального

обслуживания населения,  территориального  управления  социальной  защиты

населения подписанного мною письменного уведомления.

Приложение:

__________________________   _____________________

         (дата)                    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка

Заявление _______________________________________________________________

С приложением документов на _____ л. принято "___" ____________ 20__ года

и зарегистрировано под N ___________

__________________________ ______________________________________________

        (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)