Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

                                         Директору ______________________

                                                      наименование ЦСО

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                               Ф.И.О. директора ЦСО

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем, когда

                            выдан документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фактический адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория, предусмотренная постановлением Правительства Тюменской области

от 10.03.2009 N 73-п "О социальной поддержке отдельных категорий граждан,

нуждающихся в  оздоровлении  и санаторно-курортном  лечении,  в Тюменской

области" ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид документа, подтверждающего принадлежность гражданина

           к соответствующей категории граждан, серия, номер,

                    дата выдачи документа, кем выдан)

Наличие рекомендаций в справке для получения путевки формы  N 070/у-04  в

санаторно-курортном лечении (нужное отметить "V"):

   /--\                            /--\

   |  | имеются                    |  | отсутствуют

   \--/                            \--/

Наименование    лечебно-профилактического   учреждения,    рекомендующего

оздоровление или санаторно-курортное лечение ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (дата, номер справки)

     Рекомендуемые сезоны лечения (нужное отметить "V"):

   /--\        /--\         /--\        /--\

   |  | зима   |  | весна   |  | лето   |  | осень

   \--/        \--/         \--/        \--/

     Предпочтительное место лечения (нужное отметить "V"):

   /--\

   |  | местный санаторий

   \--/

или санаторий ___________________________________________________________

                            (наименование санатория)

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. лечащего врача, Ф.И.О. заведующего отделением или председателя

 врачебной комиссии, рекомендующего оздоровление или санаторно-курортное

                                  лечение)

_________________________________________________________________________

     Прошу обеспечить меня  путевкой  в  социально-оздоровительный  центр

(нужное отметить "V":

   /--\

   |  | Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 14 дней

   \--/

   /--\

   |  | Оздоровительной путевкой на льготных условиях на 21 день

   \--/

   /--\

   |  | Санаторно-курортной путевкой на льготных условиях на 21 день

   \--/

   /--\

   |  | Оздоровительной бесплатной путевкой на 14 дней

   \--/

Почтовый  адрес  (электронный адрес)  гражданина,  на  который необходимо

направлять уведомление о принятом решении _______________________________

_________________________________________________________________________

    В  соответствии со  статьей 9