Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 26 августа 2013 г. N 14-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки
(попечительства) над
совершеннолетними
недееспособными и не полностью
дееспособными гражданами
(с изменениями от 28 июня, 26 августа 2013 г.)

                                            Руководителю отдела (сектора)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                               Заявление

            гражданина, выразившего желание стать опекуном

           или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                 и не полностью дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства ________________________________________________________

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

                или не полностью дееспособного гражданина,

                     число, месяц, год его рождения)

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ___

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

               или не полностью дееспособного гражданина,

                     число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,   жилищные  условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

       в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

  недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе

 информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа , выдавший документ)

     Форма   собственности   жилищного  фонда, к которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

/\

\/ государственный жилищный фонд;

/\

\/ муниципальный жилищный фонд:

_______________________(указать наименование муниципального образования);

/\

\/ частный жилищный фонд;

/\

\/ тип жилищного фонда не известен.

     Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на   обработку  и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             ______________ _____________

                                               (подпись)       (дата)