Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 июля 2013 г. N 11-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 28 сентября 2012 г.,
20 марта, 5 июля 2013 г.)

                                                  В управление социальной

                                                         защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

                  о выплате регионального материнского

                          (семейного) капитала

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося  родителем

(усыновителем) троих и более детей

_________________________________________________________________________

     Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

     Паспорт гражданина __________ (указывается наименование государства)

серия _______________ N___________________, кем выдан ___________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

    города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                квартиры)

     Телефон _______________ Электронный адрес __________________________

     Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в

связи с рождением _______________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

     Сведения  о  каждом рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением

ребенка,   в   отношении  которого заявитель лишен родительских прав либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдано) *
1
2
3

     * В   случае   заполнения данных  по  умершему ребенку дополнительно

указываются реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата  выдачи,

 N актовой записи, кем выдано)

     Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

     - через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

     - через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

     - на счет в банке

     номер счета ________________________ БИК ___________________________

     в банке ____________________________________________________________

                          (указывается наименование банка)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

     Фамилия,   имя,   отчество   (без  сокращений)   женщины,   родившей

(усыновившей)  третьего   ребенка  и последующих детей (заполняется отцом

(усыновителем),   у   которого   в соответствии   с пунктом 2 Положения о

региональном    материнском   (семейном)   капитале возникло право на его

получение) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основание  возникновения   права  на материнский (семейный)  капитал

(подчеркнуть):

(заполняется отцом (усыновителем), у которого в соответствии с пунктом 2

Положения о региональном материнском (семейном) капитале возникло право

на его получение)

     - смерть женщины, _________________________________________________;

           (реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата выдачи,

                            N актовой записи, кем выдано))

     - объявление женщины умершей;

     - лишение   женщины   родительских   прав   либо  ограничение  ее  в

родительских   правах   в   отношении   ребенка,   в   связи  с рождением

(усыновлением)   которого  возникло право на предоставление регионального

материнского (семейного) капитала;

     - признание    женщины   безвестно   отсутствующей,   недееспособной

(ограниченно дееспособной);

     - отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

     - отмена   усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым возникло право на  предоставление

регионального материнского (семейного) капитала.

     В   соответствии   со   статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", подписывая настоящее заявление, я своей

волей  и в своем интересе предоставляю специалисту учреждения социального

обслуживания   населения, управления социальной защиты населения право на

обработку указанных   в настоящем заявлении моих персональных данных, при

этом такое согласие   дается мною бессрочно и может быть отозвано в любой

момент   времени   путем   передачи   специалисту  учреждения социального

обслуживания   населения,    управления   социальной   защиты   населения

подписанного мною письменного уведомления.

     Дата _______________

     Подпись ____________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата   подачи   заявления  и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

     _________________      __________________     ______________________

          (дата)                (подпись)          (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

  заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к нему  документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N_______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

     Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л. принято "__" ________ 20__ года и

зарегистрировано под N _______

     ____________________     ___________________________________________

          (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________