Приложение N 19. Акт об оказании социальных услуг

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 19
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)

                                 АКТ

                     об оказании социальных услуг

_________________                            "______"____________20____г.

Настоящий   акт   составлен   в   том,   что   на   основании    договора

от "___"________20___г. N______ о   социальном   обслуживании   на  дому,

заключенного между_______________________________________________________

                                        (ФИО гражданина)

именуемым Заказчик и автономным учреждением______________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование учреждения)

именуемым Исполнитель, Исполнителем в лице социального работника_________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество социального работника)

за период с "____"__________20___г. по "____"_____________20__г.  оказаны

следующие

1. гарантированные услуги:

N п/п	Наименование услуги из гарантированного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

Примечание:______________________________________________________________

В соответствии с договором услуги предоставлены__________________________

                                  (бесплатно, по частичной/полной оплате)

Услуги  оказаны  в  соответствии  с  требованиями  к  объему  и  качеству

гарантированных государством социальных услуг.

1. дополнительные услуги:

N п/п	Наименование услуги из дополнительного перечня	Количество раз за отчетный период	Стоимость услуги, руб.	Сумма, руб.
Итого:

Примечание:______________________________________________________________

Итого Исполнитель оказал, а Заказчик оплатил услуги на общую сумму:______

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

Исполнитель услуги оказал:   _________________    _______________________

                                 (подпись)                  (фио)

Заказчик услуги получил      _________________    _______________________

                                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

"______"_________________20___г.            _____________________________

                                                 (подпись Исполнителя)

Примечание: В  соответствии  с  Гражданским  кодексом  РФ,   законом   РФ

"О защите прав  потребителей"  по  истечении  каждого  месяца  социальным

работником   в   отношении  каждого   обслуживаемого   составляется   акт

об оказании социальных услуг по установленной форме.