Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2013 г. N 9-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 16 января,
28 июня 2013 г.)

                                 В управление социальной защиты населении

                                 ________________________ района (города)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________ наименование документа

____________ серия __________ номер _____________________________________

_________________________________ кем выдан _________________ дата выдачи

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

     Наименование    органа,   организации,  располагающих  сведениями  о

гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                        адрес их местонахождения)

     Прошу  оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе

социального    контракта    для  участия  в  мероприятиях  по  выходу  на

самообеспечение.

     Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны

на  участие  в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение

и заключение социального контракта:

     1. ______________________________________ ________________ (подпись)

     2. ______________________________________ ________________ (подпись)

     3. ______________________________________ ________________ (подпись)

     Прошу выплатить адресную социальную помощь через ___________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я   предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть поводом для отказа в социальной помощи моей семье

(мне).  Против  проверки  предоставленных мною сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

Дата ________________             Подпись заявителя _____________________

Заявление гражданина

_________________________________________________________________________

С приложением документов

_________________________________________________________________________

Принято "_____" ____________ 2012 г. и зарегистрировано под N ___________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина

_________________________________________________________________________

С приложением документов

_________________________________________________________________________

Принято "_____" ____________ 2012 г. и зарегистрировано под N ___________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)