Приложение. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 21 января 2013 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о региональном материнском
(семейном) капитале

(с изменениями от 3 сентября 2012 г.,
21 января 2013 г.)

                                               В управление социальной

                                               защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

                         о выплате регионального

                    материнского (семейного) капитала

Фамилия, имя,  отчество  (без  сокращений)  лица,  являющегося  родителем

(усыновителем) троих и более детей

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Паспорт гражданина _______________ (указывается наименование государства)

серия _____________ N ___________________, кем выдан ____________________

__________________________________________, дата выдачи _________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

              города, села, иного населенного пункта, улицы,

                      номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _______________ Электронный адрес _______________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с

рождением _______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

Сведения  о  каждом  рожденном  (усыновленном)  ребенке  (за  исключением

ребенка, в отношении  которого  заявитель  лишен  родительских  прав либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Реквизиты свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, N актовой записи, кем выдано)*
1
2
3

Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

- через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

- через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

- на счет в банке

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

                       (указывается наименование банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины,  родившей  (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого в соответствии с пунктом 2 Положения о региональном  материнском

(семейном) капитале возникло право на его получение) ____________________

_________________________________________________________________________

Основание   возникновения  права  на   материнский   (семейный)   капитал

(подчеркнуть):

(заполняется отцом (усыновителем),  у которого в соответствии с пунктом 2

Положения о региональном материнском  (семейном) капитале  возникло право

на его получение)

- смерть женщины, ______________________________________________________;

                     (реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер,

                         дата выдачи, N актовой записи, кем выдано)

- объявление женщины умершей;

- лишение женщины родительских  прав либо  ограничение  ее в родительских

правах в отношении ребенка, в связи с рождением  (усыновлением)  которого

возникло право на предоставление  регионального материнского  (семейного)

капитала;

- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной  (ограниченно

дееспособной);

- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

- отмена   усыновления   ребенка  в  отношении  усыновительницы (женщины,

усыновившей  ребенка), в связи с которым возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  подписывая настоящее заявление,  я своей волей и в

своем   интересе    предоставляю   специалисту   учреждения   социального

обслуживания населения, управления  социальной защиты  населения право на

обработку указанных в настоящем  заявлении моих персональных  данных, при

этом такое согласие дается мною бессрочно  и может быть  отозвано в любой

момент   времени  путем  передачи  специалисту   учреждения   социального

обслуживания   населения,   управления   социальной   защиты    населения

подписанного мною письменного уведомления.

Дата ________________

Подпись _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи  заявления и прилагаемых к нему документов,  Ф.И.О. и подпись

заявителя:

_________________         __________________       ______________________

     (дата)                    (подпись)            (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

 заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                 управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" _____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________           __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

     * В  случае  заполнения  данных  по  умершему ребенку  дополнительно

указываются  реквизиты свидетельства о смерти (серия, номер, дата выдачи,

N актовой записи, кем выдано).