Приложение N 1. Форма заявления для получения путевки на условиях софинансирования областного бюджета

Приложение N 1
к Положениюоб организации отдыха
и оздоровления детей
в санаторно-курортных
и оздоровительных организациях
различных типов на условиях
софинансирования стоимости
путевки за счет областного
бюджета и средств родителей
(законных представителей)

                                  ФОРМА

               ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА УСЛОВИЯХ

                   СОФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА

                             В департамент социального развития Тюменской

                             области

                             От _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________________

                             паспорт (иной документ) серия ______________

                             N __________________________________________

                             кем выдан __________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             сведения о месте жительства:

                             почтовый индекс ____________________________

                             наименование региона, района, города

                             ____________________________________________

                             улица ______________________________________

                             дом ________ корпус _______ квартира _______

                             ____________________________________________

                             контактный телефон _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выделить  путевку на условиях  софинансирования  бюджета Тюменской

области в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  наименование учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "___" ________________ 20_ г. по "____" ___________________ 20__ г. для

(Ф.И.О. ребенка) ________________________________________________________

"____" _______________ ______ года рождения.

Сведения о составе семьи:

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения

Сведения о доходах (в соответствии со справкой о доходах 2-НДФЛ):

Ф.И.О. члена семьи	Сумма, всего (руб.)

Справка по форме 070-у-04 выдана "____" ___________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                     уведомление о принятом решении)

Об   ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден(а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

_______________________

       (подпись)

дата "___" __________ 20__ г.                  подпись __________________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ____________