Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Приложение
к Положениюоб организации отдыха
и оздоровления детей
в санаторно-курортных
и оздоровительных
организациях различных типов
на безвозмездной основе

                                  ФОРМА

                     ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ

                         НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                В управление социальной защиты населения

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт (иной документ) серия ___________

                                N _______________________________________

                                кем выдан _______________________________

                                _________________________________________

                                дата выдачи _____________________________

                                сведения о месте жительства:

                                почтовый индекс _________________________

                                наименование региона, района, города ____

                                _________________________________________

                                улица ___________________________________

                                дом _______ корпус ______ квартира ______

                                контактный телефон ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку на безвозмездной основе __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения (организации))

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "___" __________ 20_ г. по "___" __________ 20_ г. для (Ф.И.О. ребенка)

_________________________________________________________________________

"___" ____________ ______ года рождения

в связи с нахождением в трудной жизненной ситуации ______________________

_________________________________________________________________________

Справка по форме 070-у-04 выдана "___"________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                     уведомление о принятом решении)

Об    ответственности   за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден(а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

_________________________

        (подпись)

дата "___" __________ 20__ г.                   подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ____________