Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Тюменской области от 9 марта 2011 г. N 64-п настоящее приложение дополнено приложением N 9, распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.
Приложение N 9
к Положению
об обеспечении отдельных категорий
граждан реабилитационными
путевками в специализированные
реабилитационные центры
Тюменской области
Директору __________________________
наименование ЦСО
____________________________________
____________________________________
Ф.И.О. директора ЦСО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность гражданина, законного
представителя ребенка, серия и номер, кем, когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность ребенка, серия и номер, кем,
когда выдан документ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации гражданина, ребенка,
законного представителя ребенка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, гражданина, ребенка, законного представителя
ребенка контактный телефон, электронный адрес)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для граждан, имеющих инвалидность:
Справка об инвалидности: серия _________ N _____ дата выдачи ____________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
группа инвалидности _____________________________________________________
(1, 2, 3 группа, ребенок-инвалид)
Причина инвалидности ____________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _____________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: N _____ дата выдачи ______________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие рекомендаций в ИПР в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/-\ /-\
| | имеются | | отсутствуют
\-/ \-/
Срок проведения мероприятий согласно ИПР ________________________________
Для граждан, имеющих детей с хроническими заболеваниями:
Направление на предоставление реабилитационной путевки
из лечебно-профилактического учреждения: N _____ дата выдачи ____________
кем выдана ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (согласно МКБ-10) _______________________________________________
Наличие рекомендаций в направлении в прохождении реабилитации
(нужное отметить "V"):
/-\ /-\
| | имеются | | отсутствуют
\-/ \-/
Срок проведения мероприятий _____________________________________________
Прошу обеспечить меня (ребенка, ребенка-инвалида) путевкой
в (нужное отметить "V"):
1. центр восстановительной реабилитации;
/-\
| | реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями;
\-/
Вид путевки (нужное отметить "V"):
/-\
| | путевка на льготных условиях на 18 дней;
\-/
/-\
| | путевка на льготных условиях на 21 день;
\-/
/-\
| | путевка на льготных условиях на 72 дня (для инвалидов старше 18 лет);
\-/
Предпочтительные сезоны (нужное отметить "V"):
/-\ /-\ /-\ /-\
| | зима |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.