Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 июня 2012 г. N 11-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 14. Административный регламент по предоставлению социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам в Тюменской области
- Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Приложение N 6. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 августа 2012 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 6
к административному регламенту(с изменениями от 29 августа 2012 г.)
Форма N 11/у-11
утверждена
приказом департамента здравоохранения
Тюменской области и
департамента здравоохранения
Администрации г. Тюмени
от _________________ N ______________
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего (желающей) обеспечить уход за пожилыми гражданами
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________
|
N п/п |
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подпись врача |
|
1. |
терапевт |
выявлено не выявлено |
|
|
|
2. |
инфекционист |
выявлено не выявлено |
|
|
|
3. |
дерматовенеролог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
4. |
фтизиатр* |
выявлено не выявлено |
|
|
|
5. |
невропатолог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
6. |
онколог |
выявлено не выявлено |
|
|
|
7. |
психиатр |
выявлено не выявлено |
|
|
|
8. |
нарколог |
выявлено не выявлено |
|
|
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель ВК ___________ ___________
подпись ФИО
Члены ВК ___________ ___________
подпись ФИО
___________ ___________
подпись ФИО
*сведения о результатах обследования на туберкулез (в случае постановки
диагноза приобщаются данные флюорографического исследования, флюроархив)