Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 декабря 2012 г. N 532-п

Приложение N 2
к Положению
о мерах социальной поддержки
граждан, внесших значительный
вклад в развитие физической
культуры и спорта

                                          Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                          Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                              Заявление

                 об установлении надбавки к пенсии

     На основании Положения о мерах социальной поддержки граждан, внесших

значительный вклад в развитие физической культуры и спорта, утвержденного

постановлением   Правительства  Тюменской  области  от  18.04.2005 N 7-п,

прошу выплачивать мне надбавку к пенсии _________________________________

______________________________________________________, так как я являюсь

                     (период)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (достигнутый результат в соревнованиях, вид спорта, год и место

                        проведения соревнований)

     Выплату денежных средств прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):

- через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через Пенсионный фонд Российской Федерации;

- путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (3): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение: N ________, дата выдачи: _____________________;

кем выдано: ______________________________________