Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе "Лучшее инновационное предприятие Тюменской области"

Приложение N 1
к Порядку
организации и проведения областного
конкурса "Лучшее инновационное
предприятие Тюменской области"

                                 ЗАЯВКА

               НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ "ЛУЧШЕЕ ИННОВАЦИОННОЕ

                     ПРЕДПРИЯТИЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ"

Полное наименование Претендента (инновационного предприятия), ИНН, ОГРН
Регистрационный номер заявки: (заполняется комитетом по инновациям Тюменской области)
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента:
Номинация: - Лучший стартап - За высокую эффективность инновационного бизнеса - Лучшее научное инновационное предприятие
Краткое описание инновационного проекта/проектов (название, содержание, актуальность, сфера применения, рынок сбыта, конкурентные преимущества, социальная и практическая значимость, информация об использовании наукоемких технологий)
Перечень прилагаемых документов:
Дата подачи заявки: "___" ________ 20__ г.
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Уполномоченным органом, телефон, факс, e-mail:
Подтверждаю, что предприятие относится к субъектам малого и среднего предпринимательства в соответствии с требованиями, установленными статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", а также не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства. Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, гарантирую.
Ф.И.О. руководителя Претендента:	Подпись________________________ М.П.