Приложение N 2. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2016 г. N 614-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области
(с изменениями от 17 марта 2014 г.,
28 декабря 2016 г.)

                   Заявление об отказе от получения

                   универсальной электронной карты

                          (Типовая форма)

В _______________________________________________________________________

  (наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации) _________________________________

       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания ________________________________________

       (индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

               (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения   о  гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,

гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

_________________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия _______ N ___________ выдан "____" __________________ года ________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

8. Сведения о представителе заявителя ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                                для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи,

                     кем выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

                 серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

         (подпись законного представителя (для физических лиц)

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

     Я  проинформирован(-а)  и  согласен(-на)  с  тем, что указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании     универсальной    электронной    карты,    обрабатываются

исключительно  с  целью недопущения выпуска мне универсальной электронной

карты.

     Персональные  данные  обрабатываются посредством следующих действий:

сбор;    систематизация;  накопление;  хранение;  уточнение  (обновление,

изменение);    использование;   передача  информации  для  предупреждения

выпуска,    выдачи    универсальной    электронной  карты  и  электронных

приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

     С    условиями    обработки  персональных  данных  ознакомлен(-а)  и

согласен(-на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных данных дано во

исполнение  пункта  1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2006,  N 31  (1  часть), статья 3451) на срок, необходимый для достижения

целей  такой  обработки.  Настоящее  согласие  может быть отозвано мной в

письменной форме по месту оформления универсальной электронной карты.

личная подпись

Достоверность указанных сведений подтверждаю.      /--------------------\

Дата заполнения ______________________

Заполняется лицом, принявшим заявление             \--------------------/

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приема заявления ___________________________________________________