Приложение N 1. Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 апреля 2014 г. N 220-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
организации деятельности
по выпуску, выдаче и обслуживанию
универсальных электронных карт
в Тюменской области
(с изменениями от 17 марта 2014 г.,
29 апреля 2014 г.)

              Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                              (типовая форма)

                                                           /------------\

     В уполномоченную организацию субъекта                 |            |

     Российской Федерации _______________________________  |            |

                             (наименование субъекта        | место для  |

                              Российской Федерации)        | фотографии*|

_______ __________________________________________________ |            |

                                                           |            |

     1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ____________ |            |

__________________________________________________________ |            |

                                                           \------------/

     2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Место рождения __________________________________________________

                            (страна, республика/край/область, район,

                                        населенный пункт)

     5. Адрес места жительства (регистрации) ____________________________

                                             (индекс, страна, республика/

_________________________________________________________________________

                  край/область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     6. Адрес фактического пребывания ___________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

_________________________________________________________________________

                     область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

     7.  Сведения   о   гражданстве   заявителя  (гражданство  Российской

Федерации, гражданство (подданство)  другого   государства,    отсутствие

гражданства) ____________________________________________________________

     8. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия ____ N ________ выдан "__" __________________года _________________

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

     9. Страховой  номер    индивидуального   лицевого    счета   (СНИЛС)

(при наличии) ___________________________________________________________

     10. Выбранный  банк   (из   числа   банков,   заключивших  договор с

федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) __________________________

     11. Код отделения выбранного  банка  (из  числа  банков, заключивших

договор с ФУО) __________________________________________________________

     12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________

     13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ________________

     14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы,

но не более 10 знаков) __________________________________________________

     15. Сведения о  наличии   права   заявителя   на  получение  льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством  Российской

Федерации** _____________________________________________________________

                     (полное наименование категории льготы гражданина

                                  (категория льготника))

_________________________________________________________________________

             (основание предоставления соответствующей льготы)

     16. Сведения о законном представителе заявителя ____________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

         (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                    номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                 (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц))

     17.  Причина  подачи  заявления  о  выдаче универсальной электронной

карты  (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)

сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания  срока действия/в случае

подключения  новых  федеральных  электронных приложений либо региональных

или   муниципальных  электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие                    физического                повреждения/иное

______________________________________________ (указать причину)

     18.  Настоящим  подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним

в  организации  оказания  медицинской помощи лицом (заявителем выбирается

один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ________________________________________________________________/

             (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ______________________________________________________________

                (подпись заявителя либо его законного представителя)

     Прошу   выдать   мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную  Федеральным законом  от  27  июля  2010  г. N 210-ФЗ "Об

организации  представления государственных и муниципальных услуг".

     На получение информационных  SMS-сообщений   на   номер   мобильного

телефона _________________________ и/или на информирование по электронной

почте согласен(-а)/не согласен(-а) _____________________________________.

     Прошу Пенсионный фонд Российской  Федерации  открыть  индивидуальный

лицевой   счет   в   системе обязательного  пенсионного страхования (при

отсутствии СНИЛС) ______________________________________________________.

     Я  проинформирован(-а)  и  согласен(-а)  с  тем,  что указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчетного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учета в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(УОС),  а  также  персонализации  универсальной электронной карты центром

персонализации,    определенным    в  соответствии  с  Правилами  выпуска

универсальной    электронной    карты,    утвержденными    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  25  апреля  2011  г.  N 321 "Об

утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".

     С    условиями    обработки  персональных  данных  ознакомлен(-а)  и

согласен(-а).  Мое  согласие  на  обработку  персональных  данных дано во

исполнение  пункта  1  статьи  6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N

152-ФЗ    "О  персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого

распоряжения,    сделанного    мной    в   письменной  форме  для  УОС  и

представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

     С    Правилами    использования    универсальной  электронной  карты

ознакомлен(-а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную универсальную  электронную  карту  на  мое  имя  прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                             электронных карт)

                                                         Личная подпись

                                                       /----------------\

Дата заполнения __________________                     |                |

                                                       \----------------/

     Заполняется лицом, принявшим заявление

     Фамилия, имя, отчество (если имеется)_______________________________

     Должность __________________________________________________________

     Дата приема заявления ______________________________________________

     Код пункта приема заявления ___________________ М.П.

     Серия заявления _______________________________

     Номер заявления _______________________________

    Штрихкод

/--------------------------\                   __________________________

|                          |                    (подпись лица, принявшего

|                          |                           заявление)

\--------------------------/

     * За  исключением  размещения  фотографий лиц, не достигших возраста

четырнадцати лет.

     ** За  исключением  документов и информации, предусмотренных пунктом

2  части  1  статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".