Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 7 ноября 2016 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
7 ноября 2016 г.)

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии

            ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрационного учета: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: __________ Электронный адрес ___________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Прошу      дать      разрешение    на    изменение     фамилии    (имени)

несовершеннолетнему (ей)

Ф.И.О. ребенка, дата рождения ___________________________________________

На фамилию (имя) ________________________________________________________

Прошу  принять во внимание,   что   изменение   фамилии   (имени)   будет

соответствовать интересам ребенка, т.к. _________________________________

_________________________________________________________________________

Информация об организациях, выдавших документ

Свидетельство о рождении ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _______

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут) ________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Свидетельство о перемене   фамилии   родителями   или   одного   из   них

(при наличии данного обстоятельства) ____________________________________

                        (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Справка о рождении ребенка N 25 (документ, подтверждающий статус одинокой

матери) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Свидетельство  о  смерти   второго   родителя   (при   наличии    данного

обстоятельства) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Справка о том, что другой родитель находится в розыске (при невозможности

установления места нахождения родителя) _________________________________

                                          (наименование и адрес органа,

                                              выдавшего документ)

Дата __________________________     Подпись _____________________________

     (дата написания заявления)                 (подпись заявителя)

Дата __________________________     Подпись _____________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)