Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание получить заключение о возможности быть опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 18 сентября 2017 г. N 26-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня, следующего за днем официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г., 7 ноября 2016 г.,
18 сентября 2017 г.)

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                        защиты населения)

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                            Заявление гражданина,

          выразившего желание получить заключение о возможности

        быть опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного

                   или не полностью дееспособного гражданина

    Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

Статус  (указывается  если  заявитель  является   близким   родственником

гражданина) _____________________________________________________________

    (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Место жительства ___________________________________________________

     Прошу    выдать    мне    заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)    совершеннолетнего    недееспособного  или  не  полностью

дееспособного гражданина.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

      в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

   недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе

 информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

________________________________

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) __

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Форма  собственности  жилищного  фонда,  к  которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

    /-\

    \-/государственный жилищный фонд;

    /-\

    \-/муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

    /-\

    \-/частный жилищный фонд;

    /-\

    \-/тип жилищного фонда не известен.

____________________                                 ____________________

       (дата)                                              (подпись)