Приложение 2. Заявление на получение согласия на установление отцовства

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 7 ноября 2016 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
7 ноября 2016 г.)

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                защиты населения)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение согласия на установление отцовства

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрационного учета: ___________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

Телефон: __________ Электронный адрес ___________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Прошу дать согласие на установление отцовства в отношении малолетнего(ей)

несовершеннолетнего(ей) _________________________________________________

                                 Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Запись акта о рождении от _____________ N _______________________________

Основаниями для установления отцовства являются _________________________

_________________________________________________________________________

Информация об организациях, выдавших документ

Свидетельство о рождении ребенка ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Свидетельство о смерти матери (при наличии данного обстоятельства) ______

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Справка о том, что мать находится  в  розыске  (при  невозможности  места

нахождения родителя) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Дата __________________________     Подпись _____________________________

     (дата написания заявления)                 (подпись заявителя)

Дата __________________________     Подпись _____________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)