Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 24 декабря 2012 г. N 551-п

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления средств
областного бюджета на государственную
поддержку сельскохозяйственного
производства Директору департамента
агропромышленного комплекса
Тюменской области

                                Заявка

                         на получение субсидии

Прошу  предоставить государственную поддержку в соответствии с Положением

о порядке предоставления средств областного  бюджета  на  государственную

поддержку сельскохозяйственного производства, утвержденным постановлением

Правительства Тюменской  области  от  __________ N____  в  виде  субсидии

по направлению __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:

ИНН/КПП: __________________________________________________

Р/с: ______________________________________________________

Наименование банка: _______________________________________

К/с: ______________________________________________________

БИК: ______________________________________________________

* Заявленная сумма субсидии: _________ (_________________________) рублей

                                             (сумма прописью)

Перечень подтверждающих документов:

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

- ________________________________

1. Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений, указанных в предоставленных документах;

- _____________________ не находится в стадии ликвидации или банкротства;

(наименование заявителя)

- отсутствие  просроченной   задолженности   по   ранее   предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе и в государственные внебюджетные

фонды.

2. Обязуюсь предоставить   возможность  осуществления  контрольно-счетным

органом Тюменской области проверки соблюдения условий получения субсидий.

Руководитель: _______________ ____________________________________

М.П.             (подпись)                   (Ф.И.О.)

Дата: _____________

Регистрационный номер и дата заявки:

N________________ от ___________________________

(заполняется департаментом АПК Тюменской области)

* Получателями   средств   областного   бюджета  по  пункту  4.1.1  сумма

не указывается.