Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 декабря 2017 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 8 декабря 2017 г. N 622-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий на реализацию
инновационных проектов, получивших
поддержку ФГБУ "Фонд содействия
развитию малых форм предприятий
в научно-технической сфере"
(с изменениями от 18 ноября 2014 г.,
5 октября 2015 г., 21 февраля, 8 декабря 2017 г.)

                                ЗАЯВКА

                         на получение субсидии

Полное наименование Претендента (инновационной компании), ИНН, ОГРН
Наименование инновационного проекта по Государственному контракту, на основании которого подана заявка на получение субсидии:
Общая тема проекта:
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Департаментом инвестиционной политики и государственной поддержки предпринимательства Тюменской области) ____________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Почтовый адрес, телефон, e-mail Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Заявленная сумма субсидии на реализацию инновационных проектов, получивших поддержку ФГБУ "Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере", всего:___________________________ руб.
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и по выплате заработной платы.
	Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
	Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
	Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции.
	Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации.
	Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
	Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%.
	Не получает средств из бюджета Тюменской области в соответствии с нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на реализацию инновационного проекта, заявленного настоящей заявкой.
	Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Тюменской области субсидий, предоставленных Уполномоченным органом в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими предоставление государственной поддержки, и просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе.
	В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу.
	Перечень подтверждающих документов прилагается.
Контактное лицо по осуществлению взаимодействия с Уполномоченным органом, телефон, факс, e-mail
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):		Подпись________________________ М. П. (при наличии печати)

Если заявка  составлена  более чем на одной странице, то подпись и печать

(при наличии печати) проставляются на каждой странице