Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 28 декабря 2012 г. N 563-п

                                 ФОРМА

                       заявления о предоставлении

                   единовременной компенсационной выплаты

                                                   Директору департамента

                                        здравоохранения Тюменской области

                                        от ______________________________

                                               (Ф.И.О., дата рождения)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        паспорт _________________________

                                                (серия, номер, кем выдан,

                                                       дата выдачи)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

_________________________________________________________________ рублей.

                           (сумма прописью)

     1. Сведения   о   документе   о   высшем  (среднем) профессиональном

образовании заявителя: __________________________________________________

                      (вид документа, серия и номер документа, кем выдан

                                   документ, дата его выдачи)

_________________________________________________________________________

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     2.1. Полное наименование учреждения ________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Наименование структурного подразделения _______________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Занимаемая должность __________________________________________

     2.4. Приказ о приеме на работу от _____________________ N __________

     2.5. Трудовой договор          от _____________________ N __________

     3. Адрес  места  жительства  в  сельском  населенном пункте по месту

работы __________________________________________________________________

        (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Адрес постоянного места жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается в соответствии с паспортом)

     5. На    заключение    трехстороннего   договора   об  осуществлении

единовременной  компенсационной  выплаты  медицинскому работнику с высшим

(средним) медицинским профессиональным образованием _____________________

                                              (согласен(а)\не согласен(а)

     6. На обработку персональных данных ________________________________

                                             (согласен(а)\не согласен(а)

     7. Контактная информация: телефон __________________________________

почтовый адрес __________________________________________________________

e-mail _________________________.

"____" _________________ 201__ г.         ___________/___________________

                                            подпись    (Ф.И.О. полностью)

Приложение
к заявлению
на предоставление
единовременной
компенсационной выплаты

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

                         медицинского работника

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью)

при подаче  заявления для получения единовременных компенсационных выплат

медицинским  работникам  с  высшим (средним) медицинским профессиональным

образованием,   прибывшим   (переехавшим) в 2011 - 2012 годах на работу в

сельские   населенные   пункты   в  департамент здравоохранения Тюменской

области,  (далее - Оператор),  находящийся  по  адресу:  625000 Тюменская

область,  г. Тюмень,  ул.  Челюскинцев, 8, своей волей и в своем интересе

выражаю   согласие   на   обработку моих персональных данных Оператором в

целях  формирования  заявок в Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования Российской Федерации и осуществления компенсационной выплаты,

включая   выполнение   действия   по  сбору,  систематизации, накоплению,

хранению, уточнению (обновлению, изменению), распространению (в том числе

передаче  третьим лицам) и уничтожению моих персональных данных, входящих

в следующий перечень общедоступных сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Номер телефона и адрес электронной почты.

     3. Сведения о профессии, должности, образовании.

     4. Иные  сведения,  специально предоставленные мной для формирования

заявок   в   Федеральный   фонд   обязательного  медицинского страхования

Российской   Федерации   и осуществления компенсационной выплаты, включая

выполнение действия по сбору, систематизации.

     Вышеприведенное   согласие   на   обработку моих персональных данных

предоставлено с учетом пункта 2 статьи 6 и пункта 2 статьи 9 Федерального

закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с

которыми   обработка  персональных данных может осуществляться Оператором

без моего дополнительного согласия.

     Настоящее  согласие вступает в силу с момента его подписания на срок

действия  служебного  контракта (трудового договора) с Оператором и может

быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

"____" ____________ 201__ г.               __________/ __________________

                                             подпись   (Ф.И.О. полностью)