Приложение. Заявление для получения путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 марта 2017 г. N 82-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
об организации отдыха и
оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации, в
организациях отдыха и оздоровления
(с изменениями от 28 января 2014 г.,
16 февраля, 22 сентября 2015 г.,
6 марта 2017 г.)

                                ФОРМА

     ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                  защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

Я _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения (организации)

на смену ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                           (Ф. И. О. ребенка)

"____" ____________ _______ года рождения в связи с нахождением в трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

    /-\

    | | ребенок, оставшийся без попечения родителей;

    \-/

    /-\

    | | ребенок-инвалид;

    \-/

    /-\

    | | ребенок  с  ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий

    \-/ недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

    /-\

    | | ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов,

    \-/ экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

    /-\

    | | ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

    \-/

    /-\

    | | ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

    \-/

    /-\

    | | ребенок, проживающий в малоимущей семье;

    \-/

    /-\

    | | другое (указать) ________________________________________________

    \-/

_________________________________________________________________________

           (почтовый (электронный адрес), на который необходимо

                 направлять уведомление о принятом решении)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.                      Подпись ______________

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________________________________

(подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________________________________

(подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _______________