Приложение 12. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 10 мая 2016 г. N 496 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 12
к Регламенту
(с изменениями от 10 мая 2016 г.)

                              Директору департамента имущественных

                              отношений и земельных ресурсов

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              ___________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                                       (место жительства)

                              ___________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: __

____________________________________________________________ на основании

договора социального найма N ____ от __________, в связи с объединением в

одну семью с ___________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

являющимся нанимателем жилого помещения, расположенного по адресу: ______

______________________________________, на основании договора социального

найма N ____ от _____________ прошу заключить со мной договор социального

найма на жилые помещения N ______, находящиеся в квартире по ул. ________

__________________, внести в договор социального найма членов моей семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Дата рождения
1.
2.
3.

Наниматель другого помещения: ___________________________________________

_________________________________ _______________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           номер и дата документа)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю. (при нотариальном удостоверении подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                             дата и номер документа)

Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                             номер и дата документа)

     Личность   заявителя    установлена,  подлинность  подписи заявителя

удостоверяю.  (при нотариальном удостоверении подписи заявителя  и членов

его семьи)

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N _________________