Приложение 14. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 10 мая 2016 г. N 496 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 14
к Регламенту
(с изменениями от 10 мая 2016 г.)

                              Директору департамента имущественных

                              отношений и земельных ресурсов

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              ___________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                                       (место жительства)

                              ___________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу расторгнуть договор социального найма N ____ от _____ на жилое

помещение, расположенное по адресу: _____________________________________

в связи с _______________________________________________________________

         (предоставлением мне другого жилого помещения, выездом на другое

                         постоянное место жительства и др.)

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _______

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                              дата и номер документа)

     Документ, подтверждающий изменение имени или фамилии заявителя: ____

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            номер и дата документа)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________.

Подпись заявителя

__________________________ __________________ (расшифровка подписи)

     Личность   заявителя   установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю.  (при нотариальном удостоверении подписи заявителя  и членов

его семьи)

_________________________________________________________________________

     Я (мы)

     1. _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     2. _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     3. _________________________________________________________________

являясь членом (ами) семьи нанимателя жилого помещения, расположенного по

адресу: _________________________________________________________________

не возражаю(ем) против расторжения договора социального найма N _________

от _________________________ на жилое помещение, расположенное по адресу:

________________________________________________________________________.

Подписи члена (ов) семьи нанимателя:

______________________ __________________________________________________

       (подпись)                      (расшифровка подписи)

______________________ __________________________________________________

       (подпись)                      (расшифровка подписи)

______________________ __________________________________________________

       (подпись)                      (расшифровка подписи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N _________________