Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 10 мая 2016 г. N 496 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 10 мая 2016 г.)

                              Директору департамента имущественных

                              отношений и земельных ресурсов

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              1. ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                              ___________________________________________

                             (данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                                       (место жительства)

                              ___________________________________________

                               (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне по договору социального найма освободившееся

жилое помещение в коммунальной квартире, расположенной по адресу: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     В коммунальной квартире N _____ дома, N ____ по ул. ________________

занимаю жилое помещение N _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (на основании договора социального найма и (или) на праве собственности

               указать данные документов, подтверждающих это)

     На учете в качестве нуждающихся  в жилых помещениях  как  гражданин,

признанный малоимущим, нуждающимся _________________ (состою, не состою).

     Если заявитель состоит на учете:

     Сведения об изменении условий,  послуживших основанием  для принятия

на учет граждан  в  качестве нуждающихся  в  жилых помещениях  на  момент

подачи настоящего заявления: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются данные при их наличии об изменениях места жительства лица,

    состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи,

         изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади

          занимаемого жилого помещения, доходов, произведенные

              за последние пять лет сделки отчуждения жилых

                помещений. При наличии указанных изменений

                  также указываются данные документов,

                   подтверждающих эти обстоятельства)

     Если заявитель не состоит на учете:

     Дополнительно  заполняется  заявление  по  форме, установленной  для

принятия малоимущих граждан  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предусмотренной Постановлением администрации города Ишима  от

"___" _________________ 2011 г. N _____ "Об утверждении административного

регламента  предоставления  муниципальной  услуги  по  приему  заявлений,

документов,  а также постановке на учет  в  качестве нуждающихся  в жилых

помещениях".

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     2. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     3. __________________________ ________________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность подписи  заявителя  и

членов  его семьи удостоверяю.  (при нотариальном  удостоверении  подписи

заявителя и членов его семьи)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

____________ (Ф.И.О.) _______________ (должность) _____________ (подпись)

Дата ___________________ вх. N _________________