Приложение 5. Заявление о снятии граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 16 мая 2016 г. N 504 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                        и земельных ресурсов города Ишима

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                  (при его отсутствии - свидетельства о  рождении), место

                               __________________________________________

                      жительства, (телефон, факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                              Заявление

            о снятии граждан с учета в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

Дата __________________

     Я __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории,

с "___" ________________, составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях

с составом семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

     Даю (не даю) свое согласие на получение    результата  муниципальной

услуги по электронной почте_______________________ (адрес эл. почты).

                                     __________________________ (подпись)

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ______________________________ __________________________________

                   (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя   и  членов  семьи  установлена,   подлинность

подписи  заявителя    и   членов  семьи  удостоверяю  (при   нотариальном

удостоверении подписи заявителей данная графа не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/