Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 16 мая 2016 г. N 504 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 августа 2013 г., 8 декабря 2014 г.,
16 мая 2016 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                               и земельных ресурсов Ишима

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                               __________________________________________

                                 рождении), место жительства, (телефон,

                               __________________________________________

                                     факс, адрес электронной почты

                               __________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

________________________________________________________________________,

с "__"______________________________________

     С составом семьи ______ человек:

     Супруг (а) _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

         дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ___________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

      Дети:

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

     Иные члены семьи ___________________________________________________

         (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости

_________________________________________________________________________

    (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные:__________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                             данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть) __________________________

_________________________________________________________________________

             (в случае, если права прекращались указываются

_________________________________________________________________________

          жилые помещения, в отношении которых права прекращены,

                     общая площадь жилых помещений)

     Кроме  того,  у  меня  и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство _______________________________________________________________,

             (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное  подчеркнуть): земельный участок для строительства жилого дома, в

том числе как гражданин, имеющий трех и более детей

_________________________________________________________________________

   (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________;

  принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь, место

          нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

         (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                           принявший решение,

________________________________________________________________________.

                  реквизиты решения о предоставлении)

     Даю  (не  даю)  свое  согласие на получение результата муниципальной

услуги по электронной почте_______________________ (адрес эл. почты).

                                     __________________________ (подпись)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ______________ ______________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     2. ______________ ______________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     3. ______________ ______________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     4. ______________ ______________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     5. ______________ ______________________

          (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю*

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) _______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

_______________________________

* при нотариальном  удостоверении    подписи   заявителей   данная  графа

не заполняется