Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 16 мая 2016 г. N 504 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

                             Директору департамента имущественных

                             отношений и земельных ресурсов города Ишима

                             ____________________________________________

                             Заявитель:

                             1. _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                             ____________________________________________

                             данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                                местожительства, (телефон, факс, адрес

                                          электронной почты

                             ____________________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

          об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

Дата __________________

     Я __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  в  качестве    нуждающихся   в  жилых   помещениях  по

категории ____________________________________________________________, с

"____" _____________, составом семьи _________________.

С даты постановки на учет нуждающихся   в  жилых  помещениях   изменились

следующие   обстоятельства,  послужившие  основанием  принятия  на   учет

в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются обстоятельства, данные документов, подтверждающих

                      эти обстоятельства)

     В связи с изменившимися обстоятельствами   прошу   перевести меня  в

списки  очередности ____________________________________________________,

                              (указать наименование списков)

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю (не даю) свое согласие на получение результата муниципальной   услуги

по электронной почте_______________________ (адрес эл. почты).

                                      __________________________(подпись)

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. __________________________________    ________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

2. __________________________________    ________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

3. __________________________________    ________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

4. __________________________________    ________________________________

            (подпись)                         (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

(при   нотариальном   удостоверении  подписи  заявителей   данная   графа

не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______