Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации г. Ишима Тюменской области от 29 января 2018 г. N 44

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями от 24 мая, 12 декабря 2016 г.,
20 марта 2017 г., 29 января 2018 г.)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Приложение N 2 к административному регламенту"

                                                      Главе Администрации

                                                   (уполномоченному лицу)

                                         ________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                           ______________________________

                                    (Ф. И. О главы, уполномоченного лица)

                                      От ________________________________

                                                    (Ф. И. О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

Прошу оказать мне ______________________________________________________,

                                       Ф. И. О.

социальную поддержку, осуществляемую в  соответствии   с   постановлением

Правительства Тюменской области   от   05.05.2008   N 127-п,   путем   ее

перечисления на банковский счет

подрядной организации

________________________________________________________________________.

наименование подрядной организации

Для рассмотрения вопроса предоставления социальной поддержки  сообщаю   и

прилагаю следующие сведения и документы:

/\ В отношении планируемого к газификации жилого дома (квартиры) являюсь:

\/

/\ Собственником;

\/

/\ Пользователем. Являюсь таковым на основании:

\/

/\ договора социального найма;

\/

/\ членом семьи собственника (согласие) *;

\/

/\ иное

\/

* Согласие собственника:

Я, _____________________________________________________________________,

(Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

___________________________________________________________________, дата

выдачи ___________, даю

согласие ________________________________________________________________

(Ф. И. О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

___________________________________________________________________, дата

выдачи ________________, на получение в соответствии   с   постановлением

Правительства Тюменской области    от   05.05.2008   N 127-п   социальной

поддержки на газификацию жилого дома (квартиры) принадлежащего   мне   на

праве собственности:

________________________________________________________________________,

(наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника

_________________ / _____________________________

(подпись) (Ф. И. О.)

Отношусь к следующей категории граждан:

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий льготную категорию

/\ Прилагаю

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Копию (оригинал) технических условий   на  подключение   (технологическое

присоединение)    объектов    капитального    строительства    к     сети

газораспределения    или    договора   о   подключении   (технологическом

присоединении)     объекта     капитального    строительства    к    сети

газораспределения либо договора поставки природного газа приложениями   к

которому являются договор о подключении (технологическом присоединении) к

сетям газораспределения и Соглашение об оказании   комплекса   услуг   по

газификации.

/\ Прилагаю

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Копию (оригинал) договора (контракта, соглашения) на основании   которого

подрядная организация будет выполнять работы по газификации жилого   дома

(квартиры) либо договора поставки природного газа приложениями к которому

являются договор о подключении (технологическом присоединении)  к   сетям

газораспределения и Соглашение об    оказании    комплекса    услуг    по

газификации.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Копию (оригинал) страхового свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Банковские реквизиты Подрядчика.

/\ Прилагаю.

\/

/\ Не прилагаю.

\/

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

По почтовому адресу: ___________________________________________________;

По адресу электронной почты: ___________________________________________;

По телефонному номеру: _________________________________________________.

Я подтверждаю, что вся предоставленная мной информация является полной  и

точной.

Я предупрежден (-а) об ответственности за  предоставление   недостоверной

информации и подложных документов (наличие ложных сведений в заявлении  и

документах, содержание  которых   не   соответствуют   действительности).

Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что предоставление   любой

ложной информации может быть поводом для   отказа   в   оказании   данной

социальной поддержки в рамках подпункта   "з"   пункта   2.7   настоящего

Порядка.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка: подпункт "з" пункта 2.7 в тексте настоящего Регламента отсутствует

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   защите

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата _______________ Подпись ___________________