Приложение

Приложение
к распоряжению
администрации
г. Ялуторовска
от 12 декабря 2012 г. N 1036-р

                           АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

    Рег. N __________ для получения архивной справки по документам

          архивного отдела Администрации города Ялуторовска

Фамилия, имя, отчество, паспортные данные

Дата рождения ___________________________________________________________

Почтовый и/или электронный адрес, контактный телефон заявителя

Содержание ______________________________________________________________

                интересующая заявителя тема, вопрос, событие, факт

                 и хронологические рамки запрашиваемой информации

Форма получения заявителем информации ___________________________________

                (информационное письмо, архивная справка, архивные копии,

                  тематический перечень, тематический обзор документов);

Согласие на обработку персональных данных

1. В   соответствии   с  положениями  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"  настоящим подтверждаю свое согласие  на

обработку   Администрацией   города   Ялуторовска,    в   том   числе   в

автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне  муниципальной

услуги "Исполнение запросов граждан и организаций  по документам архивных

фондов"

2. Перечень персональных данных,  на обработку  которых  дается согласие:

фамилия, имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,

семейное, социальное положение, состав семьи, информация о моих доходах и

принадлежащем мне имуществе.

3. Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих  действий  с

персональными   данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

4. Настоящее  согласие действует до наступления срока ликвидации архивных

дел,   содержащих   персональные   данные  заявителя   в  соответствии  с

действующими  нормами хранения дел.  Заявитель может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  уведомления не ранее окончания

срока получения муниципальной услуги.

                                      Подпись заявителя

Дата _______________________ заполнения 2012 г.

Заявление принято 20__ г.	Дата получения готового документа 20__ г.
Подпись должностного лица, ответственного за прием заявлений __________________	Подпись заявителя ___________________