Приложение 1. Форма ходатайства о согласовании реконструкции, капитального ремонта и ремонта примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 27 мая 2013 г. N 51-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени
(с изменениями от 14 ноября 2011 г.,
27 мая 2013 г.)

                           ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

 О СОГЛАСОВАНИИ РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА И РЕМОНТА ПРИМЫКАНИЙ

          ОБЪЕКТОВ ДОРОЖНОГО СЕРВИСА К АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ

          _________________________________________________

            (Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)

       _______________________________________________________

       _______________________________________________________

       _______________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая

       форма и наименование юридического лица, почтовый адрес

              с указанием индекса, контактный телефон,

                     адрес электронной почты)

                            ХОДАТАЙСТВО

     Прошу Вас  согласовать  реконструкцию  (капитальный ремонт,  ремонт)

примыканий объектов дорожного сервиса к автомобильной дороге ____________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование объектов дорожного сервиса)

в границах полосы отвода на участке с км _______+________ (слева/справа/в

пересечении) до км _____+_____ (слева/справа/в пересечении) автомобильной

дороги общего пользования местного значения ____________________________.

                                      (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     4. ____________________________________

     Подпись заявителя                                             Дата