Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 8 июня 2016 г. N 174-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положениюоб определении условий
предоставления и порядка
выплаты пенсии за выслугу лет
(с изменениями от 8 июня 2016 г.)

                                      Председателю комиссии по назначению

                                      пенсии за выслугу лет

                                      ___________________________________

                                       (инициалы и фамилия председателя)

                                      От ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ___________________________________

                                        наименование должности на день

                                                 увольнения

                                      ___________________________________

                                        наименование органа, из которого

                                                   уволился

                                      ___________________________________

                                      Домашний адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      Телефон: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении пенсии за выслугу лет

     В    соответствии    с   Федеральными  законами  "О  государственном

пенсионном  обеспечении  в Российской Федерации", "О муниципальной службе

в  Российской  Федерации",  Положением  о  муниципальной  службе в городе

Тюмени,  прошу  назначить  мне  пенсию  за  выслугу  лет  к назначенной в

__________ г.  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности), исходя из

среднемесячного    заработка    за    последние    12    полных  месяцев,

предшествовавших дню (указывается расчетный период):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (прекращения замещения должности муниципальной службы, муниципальной

         должности либо дню достижения возраста, дающего право на

                    страховую пенсию - нужное выбрать)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет ____________________

     В кредитной организации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (реквизиты кредитной организации)

     В настоящее время:

     я    не  замещаю  государственную  должность  Российской  Федерации,

должность        федеральной    государственной    гражданской    службы,

государственную    должность  субъекта  Российской  Федерации,  должность

государственной    гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации,

муниципальную  должность,  замещаемую  на  постоянной  основе,  должность

муниципальной  службы, а также не осуществляю работу в межгосударственных

(межправительственных)    органах,    созданных   с  участием  Российской

Федерации,  на  должностях,  по  которым  в соответствии с международными

договорами  Российской  Федерации  осуществляется  назначение  и  выплата

пенсий  за  выслугу  лет в порядке и на условиях, которые установлены для

государственных гражданских служащих;

     мне    не  назначена  в  соответствии  законодательством  Российской

Федерации  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячное пожизненное содержание,

ежемесячная  доплата  к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или

дополнительное  (пожизненное)  ежемесячное  материальное  обеспечение,  а

также   пенсия  за  выслугу  лет  (ежемесячная  доплата  к  пенсии,  иные

выплаты),  устанавливаемые  в  соответствии с законодательством субъектов

Российской  Федерации  или актами органов местного самоуправления в связи

с  замещением  государственных  должностей субъектов Российской Федерации

или  муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной

гражданской  службы  субъектов  Российской  Федерации  или  муниципальной

службы.

     О  вышеуказанных  обстоятельствах,  изменении  реквизитов  кредитной

организации,  счета  в  кредитной  организации  обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить    в    финансовое   управление  административного  департамента

Администрации города Тюмени.

     За  предоставление  недостоверных  сведений  несу  ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

     Даю  согласие  Администрации города Тюмени, на обработку информации,

составляющей    мои    персональные    данные,   предоставляемые  мною  в

соответствии  с  муниципальными  правовыми  актами  города Тюмени в целях

назначения и выплаты пенсии за выслугу лет.

     Согласен   на  совершение  Администрацией  города  Тюмени  следующих

действий:  сбор,  запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение  персональных  данных  следующими  способами:  с

использованием    средств   автоматизации  и  без  использования  средств

автоматизации.

     Согласие  на  обработку  информации,  составляющей  мои персональные

данные,  Администрацией  города Тюмени для назначения и выплаты пенсии за

выслугу  лет действует весь период назначения и выплаты пенсии за выслугу

лет.

____________________               ______________________________________

       (дата)                                (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано ______________________ г.

____________________  ___________________________________________________

     (подпись)        (инициалы, фамилия секретаря Комиссии по назначению

                       стажа муниципальной службы, пенсии за выслугу лет)