Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                               Главе администрации

                                               Заводоуковского городского

                                               округа

                                               А.Н. Анохину

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

Прошу предоставить ______________________________________________________

               (наименование общественной или некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

                      (адрес, контактный телефон)

в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг по созданию условий

_________________________________________________________________________

                 (указать цель предоставления субсидии)

за период с ________________ 20___ года по ________________ 20___ года

Субсидию прошу перечислить на расчетный счет: ___________________________

_________________________________________________________________________

        (указать банковские реквизиты для перечисления средств)

Лицо, имеющее право

без доверенности действовать

от имени юридического лица _______________________ фамилия, имя, отчество

                                  (подпись)

М.п.

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

С приложением документов принято "____"___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ________________________________________________

                            (подпись специалиста, принявшего заявление)