Приложение 5. Заявление о возмещении расходов на оплату льготного проезда в денежной форме на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 5
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

    о возмещении расходов на оплату льготного проезда в денежной форме

      на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным

      маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в

       установленных остановочных пунктах в границах муниципального

                образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________ серия ________________ N ______________

 (вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь ____________________________________________________________

               (категория граждан, имеющих право на льготу на проезд)

     Прошу  возместить  мне  расходы в денежной форме на оплату льготного

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования по муниципальным

маршрутам    регулярных    перевозок  с  посадкой  и  высадкой  только  в

установленных  остановочных пунктах в границах муниципального образования

городской округ город Тюмень

_________________________________________________________________________

        (на дом, номер лицевого счета в кредитной организации)

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях    возмещения   расходов  на  оплату  проезда,  их  актуализации  и

использования  в  рамках  модернизированной  корпоративной информационной

системе социальной защиты населения Тюменской области.

     Иных   льгот  на  оплату  проезда  на  городском  транспорте  общего

пользования не получаю.

     Сведения о представителе заявителя*:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

   (вид документа, удостоверяющего

   личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь:    законным    представителем    (опекун,    попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления __________________ Подпись ___________________

     Принятое по заявлению решение:

     о  возмещении  расходов  на  оплату  льготного проезда / об отказе в

возмещении расходов на оплату льготного проезда - нужное подчеркнуть

_____________________________________________________________ ___________

           (ФИО специалиста, принявшего решение)               (подпись)

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя