Приложение 4. Заявление на выдачу электронной транспортной карты "Студент" для льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 4
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                                 Заявление

      на выдачу электронной транспортной карты "Студент" для льготного

          проезда на пассажирском транспорте общего пользования по

          муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и

      высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах

           муниципального образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

________________________________ серия _______________ N _______________*

(вид документа, удостоверяющего

      личность заявителя)

     выдан _____________________________________________________________*

     являюсь учащимся группы ________ факультета (отделение) ____________

образовательной организации ______________________________ города Тюмени.

     Прошу  выдать  мне  электронную  транспортную  карту  "Студент"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования  по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и

высадкой    только   в  установленных  остановочных  пунктах  в  границах

муниципального образования городской округ город Тюмень.

     С    информацией    о  порядке  проезда  и  пользования  электронной

транспортной картой "Студент" ознакомлен.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент", их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Студент"  не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Сведения о представителе заявителя**:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

    (вид документа, удостоверяющего

    личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь:  законным  представителем  (родитель, опекун, попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

    Дата подачи заявления ____________________ Подпись __________________

     Принятое по заявлению решение:

     изготовить  и  выдать  электронную  транспортную  карту  "Студент" с

фотографией  /  отказать в выдаче электронной транспортной карты - нужное

подчеркнуть

___________________________________________ ________________

   (ФИО специалиста, принявшего решение)       (подпись)

     Электронную   транспортную  карту  "Студент"  с  фотографией,  номер

выданной карты 999003 7230 0100 _____________________________ получил

____________ г. _______________

 (подпись)

     *  строки  заполняются при получении муниципальной услуги студентом,

достигшим возраста 14 лет

     **    строки    заполняются    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя