Приложение 2. Заявление на выдачу электронной транспортной карты "Пенсионер" для льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 2
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

          на выдачу электронной транспортной карты "Пенсионер"

        для льготного проезда на пассажирском транспорте общего

      пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с

     посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах

    в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________ серия _________________ N ______________

(вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь: ___________________________________________________________

     Прошу    выдать    электронную   транспортную  карту  "Пенсионер"  с

фотографией  для проезда на пассажирском транспорте общего пользования по

муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок  с  посадкой  и  высадкой

только  в  установленных  остановочных  пунктах в границах муниципального

образования городской округ город Тюмень.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных

     Обязуюсь  использовать электронную транспортную карту "Пенсионер" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту "Пенсионер" не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Сведения о представителе заявителя*:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

   (вид документа, удостоверяющего

  личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь:    законным    представителем    (опекун,    попечитель)  /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления:___________________ Подпись __________________

     Принятое по заявлению решение:

     изготовить  и  выдать  электронную  транспортную карту "Пенсионер" с

фотографией  /  отказать в выдаче электронной транспортной карты - нужное

подчеркнуть

___________________________________________      ________________________

   (ФИО специалиста, принявшего решение)                 (подпись)

     Электронную  транспортную  карту  "Пенсионер"  с  фотографией, номер

выданной карты 999003 7230 0100 _____________________________ получил

____________ г. _______________

(подпись)

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя