Приложение 6. Заявление на блокировку электронной транспортной карты для льготного проезда на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах муниципального образования городской округ город Тюмень

Приложение 6
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                               Заявление

       на блокировку электронной транспортной карты для льготного

        проезда на пассажирском транспорте общего пользования по

        муниципальным маршрутам регулярных перевозок с посадкой и

     высадкой только в установленных остановочных пунктах в границах

         муниципального образования городской округ город Тюмень

     Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________ серия ________________ N ______________

 (вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

     выдан _____________________________________________________________*

     - для студентов:

     являюсь    учащимся    группы    ________    факультета  (отделение)

___________________________________________

     образовательной организации _________________________ города Тюмени;

     - для школьников:

     являюсь    учащимся  класса  _____  общеобразовательной  организации

_______________________________ города Тюмени;

     - для пенсионеров по старости:

     являюсь: ___________________________________________________________

     Прошу  заблокировать  ранее  выданную электронную транспортную карту

"____________".

     Сведения о представителе заявителя**:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

    (вид документа, удостоверяющего

   личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь:  законным  представителем  (родитель, опекун, попечитель) /

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

     Дата подачи заявления _____________________ Подпись ________________

     Принятое по заявлению решение:

     заблокировать    электронную    транспортную   карту  /  отказать  в

блокировании электронной транспортной карты - нужное подчеркнуть

__________________________________________________________ ______________

          (ФИО специалиста, принявшего решение)              (подпись)

     *  строки  заполняются  при получении муниципальной услуги студентом

или школьником, достигшим возраста 14 лет

     **    строки    заполняются    в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя