Приложение 7. Заявление о смене формы предоставления льготы на проезд на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени

Приложение 7
к Регламенту

                                                                Директору

                                  государственного автономного учреждения

                                   Тюменской области "Многофункциональный

                                   центр предоставления государственных и

                                 муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

      о смене формы предоставления льготы на проезд на пассажирском

               транспорте общего пользования города Тюмени

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

     проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

_________________________________ серия ________________ N ______________

 (вид документа, удостоверяющего

       личность заявителя)

     выдан ______________________________________________________________

     являюсь ____________________________________________________________

               (категория граждан, имеющих право на льготу на проезд)

     Прошу  сменить форму предоставления льготы на проезд на пассажирском

транспорте        общего        пользования        города     Тюмени    с

___________________________________ на _________________________________.

     Возмещение  расходов  на  оплату  проезда на пассажирском транспорте

общего пользования города Тюмени произвести

________________________________________________________________________*

          (на дом, номер лицевого счета в кредитной организации)

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях:

     -  изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени,  в  том числе на передачу оператору указанной системы моих данных

(при  смене  формы  предоставления  льготы на проезд с выдачи электронной

транспортной карты на возмещение расходов);

     -    возмещения  расходов  на  оплату  проезда,  их  актуализации  и

использования  в  рамках  модернизированной  корпоративной информационной

системе  социальной  защиты  населения Тюменской области (при смене формы

предоставления    льготы  на  проезд  с  возмещения  расходов  на  выдачу

электронной транспортной карты).

     Сведения о представителе заявителя**:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

______________________________________ серия _____________ N ____________

   (вид документа, удостоверяющего

  личность представителя заявителя)

     выдан ______________________________________