Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного (муниципального)служащего Тюменской области

Приложение N 4
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 27 августа 2009 г. N 69

        В ________________________________________________________

        (указывается наименование кадровой службы государственного

         органа(органа местного самоуправления)Тюменской области)

                                  Справка

     о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

        государственного (муниципального)служащего Тюменской области

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный период с 1  января  20__ г.

по   31   декабря  20__  г.,  об  имуществе,  принадлежащем  мне на праве

собственности,  о  вкладах  в  банках,  ценных бумагах, об обязательствах

имущественного  характера  по  состоянию  на конец отчетного  периода (на

отчетную дату):

                      Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

-------------------------------------------------------------------------

     <1>  Указываются  доходы (включая пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     <2>  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                       Раздел 2. Сведения об имуществе

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указывается вид   собственности  (индивидуальная,  общая);   для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается   доля   государственного (муниципального) служащего, который

представляет сведения.

     <2>  Указывается   вид    земельного    участка    (пая,  доли): под

индивидуальное жилищное строительство, дачный,   садовый,   приусадебный,

огородный и другие.

                         2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых находится имущество;  для  долевой  собственности

указывается  доля    государственного (муниципального) служащего, который

представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

                  в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     <2> Остаток на  счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

-------------------------------------------------------------------------

     <1>   Указываются полное  или сокращенное  официальное  наименование

организации и  ее организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     <2> Уставный капитал указывается  согласно  учредительным документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> Доля участия выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются  также номинальная стоимость и количество

акций.

     <4> Указываются основание приобретения  доли  участия (учредительный

договор, приватизация, покупка,  мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого по разделу   4   "Сведения   о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная стоимость  ценных   бумаг,   включая   доли   участия   в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

________________________________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие), за   исключением   акций,   указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     <2> Указывается общая стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (а если   ее  нельзя   определить - исходя   из

рыночной стоимости   или   номинальной   стоимости).   Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается  в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

     <2> Указывается вид недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     <3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     <4> Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление  и    другие),   а    также    реквизиты     (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                        5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательст- ва <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                          (подпись государственного (муниципального)

                                           служащего)

     Я соблюдаю ограничения, выполняю обязательства   и   требования    к

служебному поведению, не нарушаю   запреты,   установленные   федеральным

законодательством.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                          (подпись государственного (муниципального)

                                    служащего)

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> Указываются имеющиеся на отчетную дату   срочные   обязательства

финансового характера  на    сумму,    превышающую  100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     <4> Указываются основание  возникновения   обязательства   (договор,

передача   денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     <5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма   указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <6> Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в обеспечение  обязательства    имущество,   выданные     в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.