Приложение N 3. Заявление физического лица на предоставления земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение заявлений и принятие решений
о предоставлении земельных участков
для целей, не связанных со строительством,
- для садовых, огородных или дачных
земельных участков, а также земельных
участков, относящихся к имуществу
общего пользования садоводческого,
огороднического или дачного
некоммерческого объединения,
для ведения личного
подсобного хозяйства"

                                     Заявление физического лица

                            Главе города Ялуторовска

                            от __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                            _____________________________________________

                            ___.____.______ г. серия ______ N ___________

                            (дата рождения)      (серя и номер паспорта)

                            Выдан: ___.___.______ г.

                            _____________________________________________

                              (наименование органа выдавшего паспорт)

                            _____________________________________________

                            Зарегистрирован по адресу: __________________

                            _____________________________________________

                            Тел./факс: __________________________________

                            Адрес эл. почты: ____________________________

                            ИНН Заявителя: ______________________________

                              Заявление

     Прошу  предоставить  мне земельный участок площадью _______ кв. м. в

_________________________________________________________________________

(в аренду, собственность за плату, бесплатно)

для ведения личного подсобного хозяйства, расположенный: ________________

_________________________________________________________________________

           (адресные или иные ориентиры земельного участка)

_________________________________________________________________________

     Способ уведомления _________________________________________________

___.____._______ г.    /__________________/ _____________________________

(дата подачи заявления)     (подпись)           (расшифровка подписи)

     Заполняется при подписании заявления представителем Заявителя

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

По доверенности _________________________________________________________

                           (номер и дата выдачи доверенности)