Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                               Директору

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                             ФИО директора

                               __________________________________________

                                  ФИО родителя (законного представителя)

                               __________________________________________

                               проживающего по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять ______________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество ребенка

_____________________________________________ в ______ класс вашей школы.

     С    уставом  школы,  лицензией  на  право  ведения  образовательной

деятельности,    со    свидетельством    о   государственной  регистрации

образовательного   учреждения,  основными  образовательными  программами,

реализуемыми школой, правилами поведения обучающихся ознакомлен (а).

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

(ФИО,  дата,  место  рождения, сведения о гражданстве, паспортные данные,

сведения  об  образовании, сведения о месте работы, сведения о социальных

льготах,  адрес  фактического места жительства, адрес по прописке, номера

личных   телефонов,  информация  о  страховом  пенсионном  свидетельстве,

информация  о  идентификационном номере налогоплательщика и т.п.) и моего

ребенка  (ФИО,  дата,  место рождения, сведения о гражданстве, паспортные

данные,   сведения  об  образовании,  сведения  о  воинской  обязанности,

сведения    о  социальных  льготах,  информация  о  страховом  пенсионном

свидетельстве,  информация о идентификационном номере налогоплательщика и

т.п.),  в  целях,  определенных  Уставом  школы,  предоставленных  мной в

процессе  обучения  моего  ребенка в школе, и размещение их в федеральной

базе  данных  и  базе  данных  субъектов  Российской Федерации, в которые

вводятся  данные  об  участниках  единого  государственного  экзамена и о

результатах  единого  государственного  экзамена,  в  базах данных Школы,

различными      способами:    в    том    числе    путем    осуществления

автоматизированного  анализа  персональных  данных, передачи в Управлении

образования  администрации  Вагайского муниципального района, Департамент

образования  и  науки Тюменской области без ограничения срока действия. Я

проинформирован  (а),  что  под обработкой персональных данных понимаются

действия    (операции)   с  персональными  данными  в  рамках  выполнения

Федерального    закона   от  27.07.2006  N 152-ФЗ,  а  конфиденциальность

персональных    данных    соблюдается    операторами   в  соответствии  с

требованиями законодательства Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано мной в письменной форме в

любое время.

_______________ 20___ г.                            _____________________

                                                           подпись